Artigo de Revisão

OFIDISMO

^* * Correspondência: Av. Multirão, 1868 – Setor Bueno Cep: 74215-240 – Goiânia – GO E-mail: pfabia@zaz.com.br F.M.O. Pinho, I.D. Pereira

Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, GOOfidismo

UNITERMOS: Acidente ofídico. Bothrops. Crotalus. Micrurus. Lachesis.

KEY WORDS: Snakebite. Bothrops. Crotalus. Micrurus. Lachesis.

INTRODUÇÃO

Os acidentes ofídicos representam sério problema de saúde pública nos países tropicais pela frequência com que ocorrem e pela morbi-mortalidade que ocasionam.

Existem no mundo aproximadamente 3000 espécies de serpentes, das quais de 10 a 14% são consideradas peçonhentas¹. A OMS (Organização Mundial de Saúde) calcula que ocorram no mundo 1.250.000 a 1.665.000 acidentes por serpentes peçonhentas por ano, com 30.000 a 40.000 mortes². A mortalidade dos acidentados varia nas diferentes regiões do mundo³. Na Ásia, principalmente na Índia, Paquistão e Birmânia, os acidentes ofídicos provocam de 25 mil a 35 mil óbitos por ano, sendo uma das serpentes mais importantes a Vipera russeli⁴. Na Nigéria, ocorrem 500 casos por 100 mil habitantes, com taxa de mortalidade de 10%⁵. Nos Estados Unidos, 12 a 15 dos 8 mil casos anuais são fatais, levando a uma mortalidade de 0,2%⁶. Na África, ocorrem de 400 a 1.000 mortes por ano, causadas principalmente pelas serpentes conhecidas como Naja⁴ .

No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, ocorrem entre 19 mil a 22 mil acidentes ofídicos por ano³. Existem aproximadamente 250 espécies de serpentes, sendo que destas, 70 são peçonhentas. A maioria destes acidentes deve-se a serpentes do gênero Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu e outros) e Crotalus (cascavel), sendo raros os produzidos por Lachesis (surucucu, surucutinga) e Micrurus (coral)⁷.

Segundo a Coordenação Nacional de Controle de Zoonoses e Animais Peçonhentos ( CNCZAP ) do Ministério da Saúde, no período de 1990 a 1993 ocorreram 81.611 acidentes, com uma média de 20 mil casos/ano para o país. A média de incidência foi de 13,5 acidentes /100 mil habitantes, com a região Centro-Oeste contribuindo com o maior índice do país (33 acidentes/100 mil habitantes). Seguido pela região Norte (24 acidentes/100 mil habitantes), Sul (16 acidentes/100 mil habitantes), Sudeste (13 acidentes/100 mil habitantes), deixando para o Nordeste o título de menor índice (7 acidentes/100 mil habitantes), provavelmente devido à subnotificação, tendo em vista as dificuldades de acesso aos serviços de saúde dessa região⁸. Dentre os casos em que o gênero da serpente foi informado, Bothrops foi responsável por 90,5% dos casos, Crotalus por 7,7%, Lachesis por 1,4% e Micrurus por 0,4%. A letalidade geral foi de 0,45%, sendo maior nos acidentes crotálicos (1,87%)⁸.

A ocorrência do acidente ofídico está, em geral, relacionada a fatores climáticos e aumento da atividade humana nos trabalhos no campo. A faixa etária acometida varia de 15 a 49 anos, sendo o sexo masculino o mais prevalente. Quanto ao local da picada, o pé e a perna são os mais atingidos.

As serpentes peçonhentas do gênero Bothrops, Crotalus e Lachesis possuem dentes inoculadores bem desenvolvidos e fosseta loreal, um orifício situado entre o olho e a narina, sendo um órgão termorreceptor que indica que a serpente é peçonhenta (por isso é também conhecida popularmente por "serpente de quatro ventas"). As serpentes do gênero Micrurus são uma exceção, pois, apesar de serem peçonhentas, não apresentam fosseta loreal e possuem dentes inoculadores pouco desenvolvidos⁸.

Identificar o animal causador do acidente é procedimento importante na medida em que possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes não peçonhentas, viabiliza o reconhecimento das espécies de importância médica a nível regional e auxilia na indicação mais precisa do antiveneno a ser administrado⁸.

As serpentes peçonhentas possuem presas anteriores, com orifício central ou sulco; fosseta loreal presente (exceto no gênero Micrurus); pupilas em fenda; cabeça destacada do corpo; a cauda afina abruptamente, possuem hábitos noturnos e costumam ser vagarosas. As serpentes não peçonhentas não possuem presas anteriores e fosseta loreal; possuem pupilas circulares; cabeça não destacada do corpo; a cauda afina progressivamente; hábitos diurnos e costumam ser ágeis^8,9.

ACIDENTE BOTRÓPICO

A serpente

As serpentes do gênero Bothrops compreendem cerca de 30 espécies, distribuídas por todo o território nacional. As espécies mais conhecidas são: B. atrox, encontradas no norte do Brasil; B. erythromelas, encontradas na região nordeste; B. neuwiedi, encontradas em todo território nacional, exceto região norte do país; B. jararaca, distribuídas na região sul e sudeste; B. jararacussu, encontradas no cerrado da região central e em florestas tropicais do sudeste e B. alternatus, distribuídas ao sul do país⁸.

Possuem cauda lisa, não tem chocalho e as suas cores variam muito, dependendo da espécie e da região onde vivem. São popularmente conhecidas como jararaca, ouricana, jararacuçu, urutu-cruzeira, jararaca do rabo branco, malha de sapo, patrona, surucucurana, combóia e caiçaca. Habitam zonas rurais e periferias de grandes cidades, preferindo ambientes úmidos como matas e áreas cultivadas e locais onde haja facilidade para proliferação de roedores (paióis, celeiros, depósitos de lenha). Tem hábitos predominantemente noturnos ou crepusculares^8,10.

A peçonha

Sua peçonha possui importantes atividades fisiopatológicas, com lesões locais e destruição tecidual (ação proteolítica ), ativa a cascata da coagulação podendo induzir incoagulabilidade sanguínea por consumo de fibrinogênio (ação coagulante), promove liberação de substâncias hipotensoras e provoca lesões na membrana basal dos capilares por ação das hemorraginas (ação hemorrágica), que associada à plaquetopenia e alterações da coagulação, promovem as manifestações hemorrágicas, freqüentes neste tipo de acidente^7,8,9.

É importante ressaltar que a quantidade de veneno inoculado varia de acordo com o tamanho da serpente e, também, se ela atacou alguma outra presa recentemente¹¹.

No caso de serpente do gênero botrópico, há uma diferença entre o veneno do filhote, que é predominantemente coagulante, e do adulto, com maior ação proteolítica e menor ação coagulante⁹.

Quadro clínico

O quadro clínico caracteriza-se por manifestações locais importantes como dor e edema de caráter precoce e progressivo. Freqüentemente, surgem equimoses, lesões bolhosas e sangramentos no local da picada¹¹.Nos casos mais graves, pode ocorrer necrose de tecidos moles com formação de abscessos e desenvolvimento de síndrome compartimental, podendo deixar como sequelas a perda funcional ou mesmo anatômica do membro acometido^8,9.

As manifestações sistêmicas incluem, além de sangramentos em ferimentos cutâneos preexistentes, hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria. Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque^8,12.

As complicações sistêmicas mais comuns são o choque, a insuficiência renal aguda, a septicemia e a coagulação intravascular disseminada, tendo patogênese multifatorial e sendo causas frequentes de óbitos^8,13,14.

Diagnóstico

A confirmação laboratorial do acidente pode ser feita através de antígenos do veneno botrópico que podem ser detectados no sangue ou outros líquidos corporais do paciente, através da técnica de ELISA^8,11.

A avaliação laboratorial é realizada através do tempo de coagulação (TC), que geralmente está aumentado, bem como o tempo parcial de tromboplastina (PTT). São exames importantes para diagnóstico, conduta e evolução clínica. O hemograma geralmente revela leucocitose com neutrofilia e plaquetopenia de intensidade variável. O exame de urina pode apresentar proteinúria, hematúria e leucocitúria. Outros exames complementares importantes incluem dosagem de eletrólitos, uréia e creatinina, com a finalidade de detectar precocemente distúrbios hidroeletrolíticos e insuficiência renal aguda^8,11.

Baseado nas alterações clínicas e laboratoriais e visando orientar a terapêutica a ser empregada, os acidentes botrópicos são classificados em casos leves, moderados e graves (Quadro I).

Tratamento

O tratamento específico consiste na administração o mais precocemente possível, por via endovenosa do soro antibotrópico (SAB) e, na falta deste, das associações antibotrópico-crotálico (SABC) ou antibotrópico-laquético (SABL), em ambiente hospitalar⁸. Se o TC permanecer alterado 24 horas após a soroterapia, está indicada dose adicional de antiveneno^8,15.

As medidas gerais incluem procedimentos indicados para tratamento das alterações locais. O local de inoculação do veneno deve ser limpo com água e sabão. A elevação do membro acometido pouco acima do resto do corpo pode facilitar a diminuição do edema. Analgésicos são comumente necessários nos casos mais graves. Os tecidos necrosados devem ser cuidadosamente debridados e os abscessos drenados. A fasciotomia deve ser realizada se ocorrer síndrome compartimental. Adequada hidratação e profilaxia contra o tétano são medidas complementares importantes. A antibioticoterapia é reservada para casos onde sejam verificados sinais clínicos e laboratoriais de infecção. Considerar a necessidade de cirurgia reparadora nas perdas extensas de tecidos, e preservar o segmento acometido até que se tenha certeza de que nada poderá ser feito para recuperálo ou se está em risco a vida do paciente^8,9,11.

O paciente deve permanecer, pelo menos por 72 horas após a picada, internado em hospital para controle clínico e laboratorial¹¹.

ACIDENTE CROTÁLICO

A serpente

As serpentes do gênero Crotalus estão representadas no Brasil por apenas uma espécie, a Crotalus durissus, e distribuídas em cinco subespécies: C. durissus terrificus, encontrada nas zonas altas e secas da região sul oriental e meridional; C. durissus collilineatus, distribuídas nas regiões secas da região centro-oeste, Minas Gerais e norte de São Paulo; C. durissus cascavella, encontrada nas áreas da caatinga do nordeste; C. durissus ruruima, observada na região norte do país; C. durissus marajoensis, observada na Ilha de Marajó^8,9.

São popularmente conhecidas por cascavel, boicininga, maracambóia e maracá^8,16. São encontradas em campos abertos , áreas secas, arenosas e pedregosas, raramente na faixa litorânea. Não têm hábito de atacar e, quando ameaçadas, denunciam sua presença pelo ruído característico do guizo ou chocalho, presente na cauda^8,9,13.

A peçonha

O veneno crotálico quase não produz lesão local, possuindo principalmente três atividades com importância clínica conhecida. Atividade neurotóxica, com ação periférica, causando paralisia flácida da musculatura esquelética, principalmente ocular, facial e às vezes, da respiração, com conseqüente insuficiência respiratória; atividade coagulante, provocando a ocorrência de sangramento e distúrbios da coagulação por consumo de fibrinogênio; e atividade miotóxica sistêmica, causando rabdomiólise generalizada, podendo evoluir para insuficiência renal aguda^7,9,15 .

Quadro clínico

O quadro clínico local habitualmente causa manifestações discretas, como dor, eritema, edema, e parestesia local ou regional^8,13.

As manifestações sistêmicas gerais incluem mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação e sensação de boca seca, que podem aparecer precocemente⁸.

As manifestações neurológicas surgem nas primeiras horas e melhoram a partir do 2º dia do acidente. O fácies miastênica é característico e denominado "fácies neurotóxico de Rosenfeld", evidenciando ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, midríase bilateral semiparalítica, oftalmoplegia, visão turva e/ou diplopia, indicando, portanto, o comprometimento do III, IV e VI pares cranianos, diplopia secundária à oftalmoplegia e visão turva. Como manifestações menos frequentes, pode-se encontrar paralisia velopalatina, com dificuldade à deglutição, alterações do paladar e olfato¹⁷. A miotoxicidade do veneno é evidenciada por intensa mialgia generalizada, que pode ser acompanhada por discreto edema muscular. A miólise causa mioglobinúria que confere cor avermelhada ou vinhosa à urina^16-19. Pode haver incoagulabilidade sanguínea ou aumento do tempo de coagulação em aproximadamente 40% dos pacientes, observando-se raramente gengivorragia^7,8,9,15.

As complicações locais são raras, podendo ocorrer parestesias locais duradouras, porém reversíveis após algumas semanas. A principal complicação desse tipo de acidente é a insuficiência renal aguda, com necrose tubular, geralmente de instalação nas primeiras 48 horas^7,8.

Diagnóstico

A confirmação laboratorial do acidente pode ser feita através de antígenos do veneno crotálico que podem ser detectados no sangue ou outros líquidos corporais do paciente através da técnica de ELISA^8,11.

Na avaliação laboratorial, encontramos como resultado da miólise, valores elevados de creatinofosfoquinase (CPK), desidrogenase lática (LDH) e aspartase-alanino-transferase (ALT). O aumento da CPK é precoce, com pico de máxima elevação dentro das primeiras 24 horas após o acidente. O aumento da LDH é lento e gradual, constituindo-se, pois, um exame para diagnóstico tardio do envenenamento crotálico. O hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda. O TC freqüentemente está prolongado. O exame de urina pode apresentar proteinúria discreta, presença de mioglobina, com ausência de hematúria. Elevação dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e diminuição da calcemia, são observadas na fase oligúrica da IRA^8,11.

Baseados nas alterações clínicas e laboratoriais e visando orientar a terapêutica a ser empregada, os acidentes crotálicos são classificados em casos leves, moderados e graves (Quadro 2).

Tratamento

O tratamento específico é a infusão do soro anticrotálico (SAC) ou o soro antibotrópico-crotálico (SABC) endovenosamente, com a dose variando com a gravidade do caso, devendo-se ressaltar que a quantidade a ser administrada na criança é a mesma da do adulto⁸.

O tratamento geral inclui medidas simples, porém de grande importância para o prognóstico. É recomendado lavar a região afetada com água e sabão, analgesia e profilaxia do tétano, se necessário. Os pacientes devem ser bem hidratados para prevenir a insuficiência renal. A alcalinização da urina e a diurese osmótica estão indicadas nos casos que evoluam com mioglobinúria, no intuito de diminuir a toxicidade renal. A alcalinização é realizada através da administração parenteral de bicarbonato de sódio, monitorizada por controle gasométrico. A diurese osmótica pode ser induzida com a administração endovenosa de manitol a 20%. Em casos de oligúria, indica-se o uso de diuréticos de alça, como a furosemida^8,1. Nos casos em que for constatado insuficiência renal aguda (IRA) deve se instalar um tratamento dialítico precoce^8,9.

ACIDENTE LAQUÉTICO

A serpente

As serpentes do gênero Lachesis pertencem à espécie L. muta com duas subespécies. É a maior das serpentes peçonhentas das Américas, atingindo até 3,5 m de comprimento e possuem cauda com escamas eriçadas. São popularmente conhecidas por surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga e malha-de-fogo. Habitam áreas florestais como Amazônia, Mata Atlântica e alguns enclaves de matas úmidas do Nordeste⁸.

A peçonha

O veneno laquético possui as três atividades principais do veneno botrópico, com quadro clínico semelhante, entretanto, rotineiramente mais grave. O veneno laquético possui ação proteolítica, produzindo lesão tecidual; ação coagulante, causando afibrinogenemia e incoagulabilidade sanguínea; ação hemorrágica, pela presença de hemorraginas e ação neurotóxica, com ação do tipo estimulação vagal, alterações de sensibilidade no local da picada, da gustação e da olfação^8,9.

Quadro clínico

As manifestações clínicas são semelhantes às descritas no acidente botrópico, predominando a dor e o edema, que podem progredir para todo o membro acometido. Podem surgir equimose, necrose cutânea, vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemorrágico nas primeiras horas do acidente. As manifestações hemorrágicas limitam-se ao local da picada na maioria dos casos⁸.

As manifestações sistêmicas incluem hipotensão arterial, tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais e diarréia ("síndrome vagal")^8,9.

As complicações locais descritas no acidente botrópico, como síndrome compartimental, necrose, infecção secundária, abscesso e déficit funcional, também podem estar presentes nesse tipo de acidente⁸.

Diagnóstico

Hemograma, dosagens séricas de uréia, creatinina e eletrólitos são indicados dependendo da evolução do paciente. A determinação do tempo de coagulação (TC) é importante medida auxiliar no diagnóstico e acompanhamento dos casos. O ELISA vem sendo utilizado em caráter experimental, não estando disponível na rotina nesse tipo de envenenamento⁸.

Por serem serpentes de grande porte considerase grande a quantidade de peçonha inoculada em um acidente (Quadro 3).

Tratamento

O tratamento específico consiste na infusão endovenosa do soro antilaquético (SAL) ou antibotrópico-laquético (SABL). Na falta dos soros específicos, o tratamento deve ser realizado com soro antibotrópico, apesar deste não neutralizar de maneira eficaz a ação coagulante do veneno laquético^8,9. As medidas gerais são as mesmas indicadas para o acidente botrópico.

ACIDENTE ELAPÍDICO

A serpente

As serpentes do gênero Micrurus compreendem 18 espécies distribuídas em todo o território brasileiro. As espécies mais comuns são a M. corallinus, encontrada na região sul e litoral da região sudeste; M. frontalis, também encontrada nas região sul, sudeste e parte do centro-oeste e M. lemniscatus, distribuídas nas regiões norte e centro-oeste.

Apresentam anéis vermelhos, pretos e brancos em qualquer tipo de combinação. Consideradas animais de pequeno a médio porte são conhecidas por coral, coral verdadeira, ibiboboca ou boicorá. Estas serpentes são bem menos agressivas, tem habitat subterrâneo, apresentam presa inoculadora pequena e não tem a mesma possibilidade de abertura da boca que as outras serpentes. Raramente causam acidentes, e quando o fazem, geralmente picam os dedos da mão de indivíduos que as manipulam^8,9,11.

O mesmo padrão de coloração possuem as falsas-corais, porém a configuração dos anéis não envolve toda a circunferência e são desprovidas de dentes inoculadores, portanto, não peçonhentas⁸.

A peçonha

O veneno elapídico possui constituintes tóxicos denominados de neurotoxinas, substâncias de baixo peso molecular que são rapidamente absorvidas e difundidas para os tecidos, explicando a precocidade dos sintomas de envenenamento^8,11. Este veneno produz bloqueio neuromuscular (pós-sináptico) levando à paralisia muscular, competindo com a acetilcolina (Ach) pelos receptores colinérgicos, atuando de modo semelhante ao curare. O uso de substâncias anticolinesterásicas (neostigmina) antagonizam esse efeito, levando a uma rápida melhora da sintomatologia. A ação pré-sináptica, presente na M. corallinus e alguns viperídeos, atua na junção neuromuscular, bloqueando a liberação de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo a deflagração do potencial de ação. Nesses casos, substâncias anticolinesterásicas não antagonizam esse mecanismo^8,9,11.

Quadro clínico

O quadro clínico caracteriza-se por sintomas que surgem precocemente, em menos de uma hora após a picada. Há discreta dor local, geralmente acompanhada de parestesia com tendência a progressão proximal. As manifestações sistêmicas incluem vômitos, fraqueza muscular progressiva, ptose palpebral, oftalmoplegia e a presença de fácies miastênica ou "neurotóxica". Também podem surgir mialgia localizada ou generalizada, dificuldade para se manter na posição ereta, dificuldade para deglutir, devido à paralisia do véu palatino. A paralisia flácida da musculatura respiratória compromete a ventilação, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda e apnéia, semelhante ao que ocorre no acidente crotálico⁸. O acidente elapídico é considerado muito grave, podendo causar a morte da vítima em curto intervalo de tempo^8,9.

DIAGNÓSTICO

Nos acidentes laquéticos não há uma avaliação laboratorial específica para o diagnóstico.

TRATAMENTO

O tratamento específico é a administração, por via endovenosa do soro antielapídico (SAE). Todos os casos que apresentam manifestações clínicas são considerados potencialmente graves (Quadro 4).

O tratamento geral baseia-se numa adequada assistência ventilatória, boa hidratação, analgesia, cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário. Os anticolinérgicos (neostigmina), por atuarem como antagonistas da ação pós-sináptica, podem ser benéficos a pacientes picados por espécies que possuem neurotoxinas pós-sinápticas no veneno. Cada administração de neostigmina deve ser precedida de uma injeção endovenosa de 0,6mg de sulfato de atropina para se obter o aumento da freqüência cardíaca e evitar a hipersecreção^8,9.

PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO

A literatura científica faz referência a vários fatores que interferem na gravidade dos acidentes ofídicos e que estão relacionados à serpente, ao paciente e à assistência médica prestada.

O prognóstico pgeralmente é bom nos acidentes classificados como leves e moderados e nos pacientes atendidos nas primeiras seis horas após a picada⁸.

Observa-se que pacientes vítimas de picada na perna, que utilizam torniquete, atendidos com mais de 6 horas do acidente, com administração incorreta do soro antiofídico, apresentam mau prognóstico, evoluindo com complicações que freqüentemente levam à óbito^20,21.

A aplicação de substâncias como fumo, esterco, café e alho no local da picada ou ingestão oral de pinga, álcool ou querosene pelo paciente devem ser desaconselhadas. Deve ser evitada a incisão e a sucção do local da picada, por favorecer a infecção secundária⁹.

Vale ressaltar a importância e a necessidade de um tratamento precoce e agressivo para pacientes vítimas de acidente ofídico, utilizando, sempre que possível, a via endovenosa para administração de soro específico, em doses eficazes, após a identificação correta da serpente^10,22.

A utilização de equipamentos individuais de proteção como sapatos, botas, luvas de couro e outros pode reduzir em grande parte esses acidentes.

Além da importância médica e epidemiológica, algumas questões sociais e econômicas envolvem esse problema, já que atinge indivíduos jovens e do sexo masculino, que representam população economicamente ativa do país.

A inclusão de acidente ofídico na lista de doenças ocupacionais com adequada vigilância poderia representar um avanço em saúde pública, não somente pela prevenção, mas também para um precoce e correto encaminhamento dos que são acidentados, diminuindo a mortalidade e inutilidade temporária e, até algumas vezes, permanente causada por essa condição.

Artigo recebido: 02/09/1999

Aceito para publicação: 03/04/2000

Datas de Publicação

Histórico